Лечение на периодонтити на постоянни зъби в детска възраст

Изготвил: Д-р Сотир Цеков

Спецификата в лечението на периодонтитите на постоянни зъби в детска възраст се обуславя от това дали патологичният процес ги е засегнал в етап на вече сформирани корени и апекс или в процес на тяхното изграждане. При първия тип лечението е като при възрастните пациенти, докато при втория се цели затваряне на апекса до степента, в която вече са изградени кореновите стени и този процес се нарича апексификация. Използват се биологичните възможности за овладяване на възпалението с помощта на стволови и съединителнотъканни клетки, от които се получава фиброзиране, с последващо калцифициране под действието на калций, фосфор и карбонати от кръвта и междуклетъчната среда, а с това кореновият канал остава изолиран от околоната тъкан. В периодонталното пространство се образува lamina dura, а в зъба се създават възможности за провеждане на рутинно ендодонтско лечение, макар и с по-къси корени. Съществуват сведения, че дори и с прилагане на посочения метод, не е изключено постигането на апексогенезис, при който коренът завършва своето доизграждане.

Средствата за постигане на апексификация са калциев хидроксид и МТА, а методиката на лечението е многосеансова и включва:

1. Поставяне на диагноза според проведените проучвания.
2. Изолиране на зъба с кофердан или лигнинови ролки.
3. Оформяне на ендодонтски кавитет с почистване на целия инфектиран дентин.
4. Промиване и подсушаване преди отваряне на пулпната камера.
5. Отваряне на пулпната камера със стерилен фисурен борер.
6. Механична и химична обработка на кореновия канал внимателно като се разчита повече на химичната, за сметка на механичната, тъй като съществува риск от увреждане на запазени клетки от растежния орган в периферията на лезията, а също и за предотвратяване разпространението на инфекцията в дълбочина. Предварително се прави рентгенография за ориентир при измерване дължината на изградените коренови стени, тъй като електронният начин не би бил показателен в широки кореновия канали.

А/Провеждат се иригации с антисептични разтвори като кислородна вода, с която се извеждат деградиралите тъкани и микроорганизми от кореновия канал. Освен това тя има хемостатичен ефект, а действието й е кратко и се потенциира от отделянето на кислородни радикали, които се неутрализират бързо от органични остатъци. Почистването продължава до постигане на кървене или до белег за чувствителност на пациента като не трябва да има миризма.

Б/Продължава се с физиологичен разтвор в пулпния кавум или с дестилирана вода.

В/Промивка с 0,5 – 2,5% натриев хипохлорит, който има изразен цитотоксичен ефект към микроорганизмите, разгражда органичните материи и има лек овлажняващ ефект, но няма свойството да премахва размазания слой на дентина, а заради голямото си повърхностно напрежение не позволява пълното почистване на кореноканалната система. Колкото по-концентриран е разтворът, толкова по-голяма е почистващата му сила, но и толкова по-агресивна спрямо запазените структури. В началото на ендодонтската система може да се използват по-концентрирани разтвори, но към края е желателно да са по-концентирарни.

Г/Употребата на карбамиден пероксид предизвиква антиагрегантен ефект върху колагена с протеолитичен и липиден афинитет като разгражда пулпната тъкан, предизвиквайки по-добър достъп и  поглед върху орифициумите, подпомагайки овладяването на кървенето.

Д/ЕДТА е хелатор и слаба киселина, която има антибактериално действие и може да се прилага след промивка с NaOCl като почиства много по-ефективно ако е затоплен. Той извлича разградените продукти навън. Използването на 17% разтвор осигурява оживяване на стволовите клетки в периапикалното пространство и също така подобрява бактериостатичното и бактерицидното действие на останалите медикаменти за дезинфекция. Успява да потисне микрофагите към вазоактивните пептиди на пулпата, но не трябва да престоява повече от 3 минути в канала. Има свойството да замества калциевите йони с натриеви, които се комбинират с дентина до орбазуване на разтворими соли. Отстранявайки минералния слой, ЕДТА не позволява запушването на страничните канали. Комбинацията му с хлорхексидин, обаче, не оставя живи клетки, освен това предизивква образуване на преципитати, с което не се позволява на стволовите клетки да адхерират за дентина. Между ЕДТА и хипохлоридът е препоръчителна промивка от физиологичен разтвор или дестилирана вода, с оглед предотвратяване реакцията между киселина и основа. 

Е/Хлорхексидинът се използва в 2% като действа върху фунги и Грам+ микроорганизми. Положителните му молекули се абсорбират от дентиновите стени и така се получава бавно отделяне на веществото за за 2 седмици, с което се осигурява дълго влияние върху микроорганизмите в канала. Недостатък е липсата на разтварящо действие.

Ж/Повидон-йод има бактерицидно, противогъбично, бактерицидно, антивирусно, спорицидно и успокоително действие. Не се дезактивира от гной и кръв, но може да оцвети дентина.

Препоръчително е взаимната употреба на посочените средства за постигане на прилична дезинфекция в кореновата система, тъй като нито един от тях не е в състояние при самостоятелна употреба да я предизвика. Добър вариант е използването на ултразвук с ендодонтски накрайник.

Примерен протокол за иригации е следният:

1. 3% кислородна вода
2. NaCl
3. 2,5% NaOCl
4. NaCl
5. 0,2% Chlorhexidine gluconate
6. NaCl / дестилирана вода, за да се елиминират всички разтвори и да се предотврати получаването на преципитати.

След провеждане на протокола за дезинфекция, се поставя временна вложка от Ledermix, който има антибиотично и болкоуспокояващо действие или тройна антибиотична паста от миноциклин, ципрофлоксацин и метронидазол, разтворени във физиологичен разтвор или глицерин. 

Следващото посещение е след няколко дни, ако все още има оплаквания, протоколът за дезинфекция се повтаря и отново зъбът се затваря с антибиотична паста. Ако оплаквания липсват се пристъпва към апексификационната процедура, която включва:

1. Изолация на зъба.
2. Отстраняване на вложката.
3. Промивка с дестилирана вода/NaCl.
4. Подсушаване с хартиени щифтове.
5. Обтуриране на ендодонтската система с калциево-хидроксидна паста.
6. Затваряне с временна обтурация.
7. Контролна рентгенография за отчитане нивото на развитие на кореновите стени и заплънката. 

Третото посещение е след 1 месец и при него отново се разпитва дали е имало някакви оплаквания. Прави се рентгенография. В повечето случаи калциевият хидроксид е вече извлечен от канала като е подействал дезинфекциращо и каналът изглежда празен. Отново се запълва с Ca(OH)2, който отсега нататък ще служи за формиране на апикален стоп на нивото на вече образуваните коренови стени. Протоколът е следният:

1. Отваряне на зъба.
2. Промивки с NaCl.
3. Подсушаване с книжни щифтове.
4. Запълване на кореновите канали с Ca(OH)2 до нивото на орифициумите.
5. Поставяне на временна обтурация от цинк-оксид-евгенол за херметичност.
6. Прави се рентгенография.

Четвъртото посещение е след 3 месеца:

1. Разпитва се за евентуални оплаквания. 
2. Прави се рентгенграфия и се сравнява с последната като се следи за наличие на костна преграда, задебеляване и евентуално удължаване на кореновите стени, както и за състоянието на периапикалното пространство и кост. В случай, че Ca(OH)2 е отново извлечен от канала, се повтаря процедурата от предходното посещение. Ако има прогрес в развитието, зъбът се оставя така за още 3 месеца. Описаното се повтаря на всеки 3 месеца до окончателно създаване на твърда апикална преграда. 

На последното посещение:

1. Зъбът се отваря.
2. Промива се с физиологичен разтвор/ дестилирана вода.
3. Провежда се рутинно ендодонтско лечение с особено внимание спрямо новосъздадения апикален стоп.
4. Обтурация. 

Друг протокол за лечение включва МТА, вместо  Ca(OH)2. Предимствата на материала са – образуването на твърдата преграда става за 4 часа, което позволява апексификацията да се извърши за 1-2 посещения, както и че предизвиква бързо образуване на периодонциум и алвеоларна кост. Недостатъкът на МТА е по-трудното му въвеждане в широките канали, незавършеното кореново развитие. При тези случаи се поставя апикален матрикс предварително, с което се предотвратява излизането на МТА извън канала. За матрикс могат да се използват калциев сулфат, хидроксиапатит и резорбируем колаген, но и те имат своите недостатъци. Хидроксиапатитът е скъп, калциевият сулфат има работно време от 2 минути и веднъж поставен, позицията му после не може да се промени. Друга алтернатива е използването на резорбируем материал от 90% полигликолова киселина и 10% полилактатна киселина, който се резорбира за 60-70 дни, но данните не показват особен успех.

При наличие на екзацербирал периапикален остеит или остър периапикален абсцес трябва да се осигури възможност за дренаж на ексудата, с последващо оставяне на зъба отворен до окончателно стихване на симптоматиката и евакуиране на ексудата. При абсцес се назначава антибиотично лечение, ако е налична температура – антипиретици и общоукрепваща терапия. Наложителни са ежедневни промивки за дезинфекция.

При хроничен периапикален абсцес евакуацията на ексудата може да се извърши през фистулнен ход, който впоследствие се третира със сребърен нитрат на милерова игла или сонда и йод. При настъпване на оздравителен процес и затваряне на фистулата, се пристъпва към апексификацията.

По-съвременен подход за лечение е ревитализацията чрез реваскуларизация. Ревитализацията се състои в стимулиране на разстежната зона за завършване на кореновото развитие като не е изключено понякога да се получи и ревитализация на част от пулпата. Идеята е да се сформира съсирек от предизвикано кървене, което да служи за скеле за прикрепване на стволови клетки, които да бъдат стимулирани от растежните фактори за създаване на микроциркулационна мрежа. След това се оформя нова пулпна строма, прорастват нервни влакна и така каналът се запълва с нова пулпа. По тази причина е необходимо да се намали инструментацията до минимум за сметка на медикаментозната обработка. Протоколът е следният:

Първо посещение:

1. Локална анестезия.
2. Изолиране с ролки или кофердам.
3. Отваряне на пулпната камера до орифициумите.
4. Промивка на кореновия канал с 2,5% NaOCl като се избягва механичната обработка.
5. Въведжане на паста от Ca(OH)2 в пулпната камера и най-много до половината на кореновия канал. Калциевият хидроксид има свойството да коригира киселата среда. Хидроксидните йони атакуват цитоплазмената мембрана на микроорганизмите като неутрализират ензимите им, денатурират протеините им и увреждат ДНК, потискайки деленето им и инактивират ендотоксините им. Установено е, че за 7 дни препаратът редуцира значително нивото на микроорганизмите, но действието му отслабва при наличие на възпалителен ексудат и некротични остатъци, както и в резултат на хидроксиапатита на дентина, и няма ефективност към Enterococcus faecalis.
6. Временно затваряне на зъба.

Второ посещение – 2-3 седмици по-късно и при положение, че не са налични никакви оплаквания:

1. Локална анестезия.
2. Изолация на зъба.
3. Отстраняване на пастата от калциев хидроксид.
4. Промивка с хипохлорид, физиологичен разтвор/дестилирана вода.
5. Подсушаване на ендодонтската система с книжни щифтове.
6. Предизвикване на кървене с канална пила.
7. Изчакване до запълване на канала с кръв до нивото на орфициумите (или поне 1 мм от тях).
8. Изчакване да се получи съсирек (за около 15 мин). Ако в единия канал липсва кръв, с канална пила се пренася кръв от другия.
9. Нанасяне на паста от МТА върху съсирека.
10.  Поставяне на тупфер напоен с дестилирана вода.
11.  Временно затваряне на зъба.

Съществува вариант да се използва триантибиотична паста, вместо Ca(OH)2 и протоколът е сходен с вече описания като миноциклинът може да се изключи от съдържанието, с оглед на това, че оцветява зъба. Съвместното действие на трите антибиотика има висок цитотоксичен ефект към микробната флора, но също и към стволовите клетки. Недостатък е евентуалната микробна резистентност.

И при двата варианта, зъбът се проследява на 1, 3, 6 и 9 месец за кореновото развитие.

Лечението на периодонтити на постоянни зъби със завършено кореново развитие не се различава от протокола за лечение при този на възрастните. Разликата е, че в детска възраст пулпната камера, орифициумите и каналите са по-широки, тъй като е имало достатъчно време за образуване на вторичен дентин.

1. Почистване на кариозните маси по стените и пода на короната.
2. Промивки с 3% кислородна вода.
3. Изолиране на зъба.
4. Разкриване на ендодонтски кавитет, с отстраняване  на некротичните материи.
5. Изследване на морфологията на кореновите канали.
6. Определяне на работните дължини на кореновите канали.
7. Механична обработка с канални пили като не е наложителна употребата на всички номера.
8. Иригации и рекапитулации с 2,5% NaOCl, 0,9% NaCl, 17% EDTA и завършване отново с физиологичен разтвор.
9. Апликация на паста от Ca(OH)2 в канала за 1 седмица.
10. Временно затваряне на зъба.

На следващото посещение:

1. Отваряне на зъба.
2. Премахване на временната вложка.
3. Промивки.
4. Подсушаване.
5. Запълване на кореновите канали със силър и гута-щифтове по метода на латерална или централна кондензация.
6. Временно затваряне на зъба.

На третото посещение се поставя дефинитивна обтурация на зъба.

В случай на нестихваща симптоматика, някои от етапите по дезинфекция се повтарят, особено при наличие на гнойна ексудация, която  трябва да се евакуира по вече описаните начини.

Може да харесате също…